К чему может привести отключение/обход блокировок на опасном производстве

Описание

23 апреля 2004 года пять рабочих получили смертельные травмы, а ещё двое — серьёзные травмы в результате взрыва на производстве поливинилхлорида (ПВХ) на заводе Formosa Plastics в Иллиополисе, штат Иллинойс, к востоку от Спрингфилда. Взрыв произошёл из-за выброса легковоспламеняющегося винилхлорида, который загорелся. Взрыв привёл к эвакуации населения и пожарам, которые горели на заводе несколько дней.

Основные причины
В ходе расследования были выявлены следующие основные причины:
1. Компания Borden Chemical не уделила должного внимания потенциальной человеческой ошибке:
a) Компания Borden Chemical не внедрила рекомендации по анализу технологических рисков (PHA) 1992 года по изменению байпасного клапана нижнего реактора для снижения вероятности неправильного использования.
б) В 1999 году компания Borden выявила серьёзные последствия открытия нижнего клапана реактора во время его работы, но признала блокировку, контролируемую процедурами и обучением, в качестве подходящей меры безопасности.
2. Компания Formosa-IL не уделила должного внимания возможности человеческой ошибки:
а) После инцидента 2003 года на объекте FPC USA в Батон-Руж компания Formosa-IL не признала, что аналогичный инцидент может произойти на объекте в Иллиополисе, и не приняла мер по его предотвращению.
б) руководство завода Formosa-IL не предприняло корректирующих мер, выявленных в ходе расследования аналогичного инцидента, произошедшего в феврале 2004 года на заводе Formosa-IL.
3. Formosa-IL полагалась на письменную процедуру контроля за опасностью, которая могла привести к катастрофическим
последствиям.

Сопутствующие причины
В ходе расследования были выявлены следующие сопутствующие причины:
1. У FPC USA не было письменных инструкций по сопоставлению мер безопасности с рисками.
2. У FPC USA не было всеобъемлющих письменных стандартов, регулирующих блокировки на объектах по производству ПВХ.
3. FPC USA не распознала и не устранила общие элементы нескольких серьёзных инцидентов на своих
объектах по производству ПВХ.
4. Сотрудники Formosa-IL не были готовы к крупной утечке VCM.